血尿の濃さと出血量は必ずしも一致しません。血の塊で尿が出ない場合は膀胱内で血液が固まり尿閉になっている可能性があります。強い脇腹痛と発熱は感染や尿路閉塞を伴うことがあり、当日中の評価が必要です。[1][2]

目で見て分かる血尿が代表的ですが、健診の尿潜血、超音波での水腎症、別の病気のCTから見つかることもあります。尿管が詰まると脇腹・背中の鈍い痛みや腎機能低下が起こり、感染を伴うと発熱や悪寒が加わります。症状がないことは、進行していないことを保証しません。[2][3]

血尿では、より頻度の高い膀胱がんを除外するため膀胱鏡を行います。CTウログラフィーは造影CTを複数のタイミングで撮影し、腎盂・尿管内の腫瘍、尿の流れ、周囲への広がり、リンパ節などを評価します。尿細胞診は悪性度の高い尿路上皮がんを捉える助けになりますが、陰性でも否定できません。[3][6]

腎機能低下、造影剤アレルギー、妊娠の可能性、喘息、服薬、植込み機器がある場合は予約時に伝えます。造影剤を使いにくい時はMRIや超音波などを組み合わせます。

腫瘍が単発か多発か、大きさ、画像上の浸潤や水腎症、尿細胞診・生検の悪性度、組織型などを組み合わせてリスクを評価します。尿管鏡生検は小さな標本のため、最終手術標本と悪性度や深達度が一致しないことがあります。検査結果の不確実性を含めて治療を決めます。[1][4][6]

低リスクでは、尿管鏡下レーザー治療や尿管部分切除など、腎臓を残す治療を検討できます。残る尿路で再発する可能性があるため、早期の再確認と長期フォローが必要です。高リスクの局所がんでは、腎臓、尿管、膀胱につながる部分を一塊で切除する腎尿管全摘除術と膀胱カフ切除が標準的です。[1][4][5][6]

術式は開腹、腹腔鏡、ロボット支援などがありますが、方法の名称だけで優劣を決めません。腫瘍を途中で開けずに一塊で扱えるか、膀胱側を適切に切除できるか、リンパ節郭清の必要性、施設の経験、合併症、回復期間を確認します。

筋層へ浸潤する可能性が高い場合は、腎機能が保たれている手術前にプラチナ製剤を含む化学療法を検討することがあります。手術後の病理で筋層浸潤やリンパ節転移が確認された場合、POUT試験は術後化学療法による無病生存期間の改善を示しました。治療の利益と、骨髄抑制、腎機能、神経障害、吐き気などの有害事象を個別に比較します。[7]

進行・転移がある場合は、プラチナ製剤を含む化学療法、免疫チェックポイント阻害薬、抗体薬物複合体などを病状と国内の承認・保険適用に沿って選びます。最新の適応は変わり得るため、薬剤名だけで自己判断せず主治医へ確認してください。術後の膀胱内再発予防として単回の膀胱内薬剤注入を検討する場合があります。[8]