発症日、咳・痰・胸痛、息切れ、食事・水分、誤嚥、周囲の流行、最近の入院・抗菌薬、持病、薬剤アレルギーを確認します。体温、呼吸数、脈拍、血圧、酸素化、意識、脱水、呼吸音を評価し、画像を待つ前に酸素や救急対応が必要か判断します。臨床所見のメタ解析でも、単独の症状より複数所見の組み合わせが重要です。[1][2][3]

胸部X線では新しい浸潤影や胸水を確認します。肺炎の広がりや心不全、気胸など別の原因の手掛かりも得られます。ただし、発症早期、脱水、肥満、心臓や横隔膜と重なる部位では陰影が目立たない場合があります。画像だけで細菌名や重症度を確定することもできません。症状と診察が強く肺炎を示すのにX線で不明な時は、再撮影やCTを検討します。[1][2][4]

CTはX線で不明瞭な病変、膿胸・肺膿瘍、腫瘍、肺血栓塞栓症などの鑑別に有用ですが、放射線被ばく、費用、移動の負担があるため全員に行いません。肺超音波はベッドサイドで使える場合がありますが、施行者の技術と病変の位置に影響されます。メタ解析では高い診断精度が報告される一方、研究環境の違いがあり、胸部画像全体を一律に置き換えるものではありません。[4][5]

白血球、CRPは炎症の程度をみる手掛かりですが、値だけで細菌性とウイルス性を完全に区別できません。腎機能、肝機能、電解質、血糖、血算、必要に応じ乳酸などは、脱水や臓器障害、抗菌薬の選択・用量に関わります。プロカルシトニンも判断を補助しますが、初期値だけで必要な抗菌薬を中止する根拠にはせず、臨床経過と合わせます。CRPの個人データメタ解析でも、診察情報へ追加した時の価値は状況で異なりました。[1][2][6]

良質な痰が採れる場合、グラム染色・培養で原因菌と薬剤感受性の手掛かりが得られます。系統的レビューでは良質検体で特異度が高い一方、唾液が多い検体や採取後の抗菌薬で精度が下がります。重症例、耐性菌リスク、治療反応不良では血液培養や追加検査を検討します。インフルエンザやCOVID-19などの検査は、流行、発症時期、重症化リスク、結果が治療や感染対策を変えるかで選びます。[1][2][7]

胸部X線

肺炎らしい陰影、胸水、別の胸部疾患の手掛かり。

CT

X線で不明、合併症、腫瘍や肺血栓塞栓症の鑑別。

血液検査

炎症、臓器機能、脱水、治療の安全性。

喀痰検査

良質検体で原因菌と感受性の手掛かり。

ウイルス検査

治療・隔離・家族対応を変える時に選択。

治療後に熱や息苦しさが悪化する、飲めない、意識が変わる場合は結果が陰性でも再評価が必要です。肺炎以外の病気、耐性菌、膿胸、肺膿瘍、薬剤副作用などを検討します。画像の陰影は症状より遅れて改善するため、早い時期の画像だけで治療失敗と決めません。反対に症状が続く、喫煙歴や腫瘍リスクがある場合は、改善確認や別病変の除外を目的に画像再検を考えます。[1][2][4]