食道アカラシアの治療と治療後の注意

アカラシアでは食道の筋肉の動きと、胃への出口の開き方に障害があります。現在の治療は主に出口の抵抗を減らし、飲み込みや逆流する食物の症状を改善するものです。食道の運動を完全に正常化するわけではないため、改善の程度と治療後の状態を確認します。[3]

治療前には、診断の確かさ、内圧検査による病型、食道の拡張や曲がり方、食事量・体重、過去の治療を整理します。麻酔や合併症への備えも含め、実施施設で説明を受けてください。[2]

POEM

口から入れた内視鏡で食道壁の中に通路を作り、筋肉の一部を切開します。全身麻酔が必要です。切開範囲を調整できますが、出血、粘膜の損傷、感染、ガスに関連する合併症や治療後の胃酸逆流に注意します。

バルーン拡張術

内視鏡などを用いて胃への出口に専用の風船を置き、広げます。複数回の拡張や後日の再治療が必要な場合があります。食道に穴が開く穿孔のリスクがあり、緊急処置に対応できる体制が大切です。

腹腔鏡下Heller-Dor手術

腹部から筋肉を切開し、胃の一部を用いた逆流防止の処置を組み合わせます。全身麻酔を要し、手術に伴う出血や粘膜損傷などのリスクがあります。手術後も逆流や症状再発が起こらないとは限りません。

どれか一つがすべての方に最適というわけではありません。強い収縮を伴うタイプなどでは、筋肉を切開する範囲を調整できる方法を検討します。治療の経験、合併症への対応、治療後の通院まで含めて相談しましょう。[1][2][3]

初回治療を受ける患者を無作為に分けた試験の5年追跡では、治療成功はPOEM群50/62人（81％）、バルーン拡張群25/63人（40％）でした。成功は症状の改善だけでなく、重い治療関連合併症がなく再治療も不要であることを含めています。[4]

この試験の拡張は30〜35mmの風船を使う一連の治療で、その後の追加拡張は不成功に数えました。段階的に繰り返す拡張治療すべての成績を否定する結果ではなく、個人の成功率でもありません。治療後に胃酸を抑える薬が必要になる可能性も比較する必要があります。[4]

複数の研究をまとめた解析でも、POEMの症状改善と、治療後の逆流の問題が検討されています。ただし観察研究を多く含み、患者の選び方や治療方法、経過観察の長さはそろっていません。数字だけを横並びにせず、ご自身の病型・治療歴に近い条件か確認します。[5]

筋肉をゆるめる薬は、一部の方で症状を軽くすることがありますが、効果の持続や副作用の面で限界があります。一般に、内視鏡治療や手術が難しい場合などの補助的な選択肢です。頭痛や血圧低下を起こし得るため、自己判断で薬を追加しないでください。[3]

海外では、全身状態などから他の治療が難しい方へボツリヌス毒素の注射が検討されます。[3] ただし国内のボトックス注用の承認適応にアカラシアは含まれず、この目的では適応外使用です。嚥下障害、呼吸障害などの重大な副作用にも注意が必要で、国内の標準的な保険治療として一律に勧めるものではありません。提案された場合は保険の扱いと説明・同意、代替となるPOEM・拡張術・手術の適否を確認してください。[8]

POEMは国内で2016年から保険適用となっています。実施施設の条件や個々の診療内容を確認し、麻酔・入院を含む自己負担を相談してください。金額だけでなく、退院後に通院できる場所や、再治療が必要になった場合の対応も選択に関わります。[7]

1. その方法が候補になる理由

   病型、食道の形、過去の治療、麻酔への耐えやすさのうち、どれが選択に関係するか確認します。

2. 別の方法との違い

   期待する改善、再治療、逆流、合併症への対応を比較します。受けられない方法がある場合は理由を聞きます。

3. 入院と食事の予定

   治療前の絶食・飲水、薬の調整、治療後の検査、食事再開、仕事復帰の見込みを確認します。

4. 費用と退院後の連絡先

   保険の扱い、麻酔・入院を含めた自己負担、追加治療の場合の費用、夜間や休日の相談先を確認します。

食事を再開する時期や形態は治療法・経過で変わります。飲み込みが良くなったからと急に固形物を増やさず、退院時の具体的な指示を確認してください。処方された胃酸を抑える薬についても、飲み方と次回評価の予定を確認します。[2]

POEM後は胃酸の逆流が問題になることがあります。症状が乏しくても炎症を認める場合があるため、胸やけの有無だけで自己判断せず、必要な内視鏡などの予定を相談します。つかえが戻ったときも、再発・逆流・食道内の残り方などを調べてから対応を決めます。[3]

食道がんのリスクへの配慮も必要ですが、内視鏡を一律に何か月ごとに行うべきかについては十分に確立していません。罹病期間や症状、食道の状態、国内の診療方針に合わせて主治医と決めます。次の検査予定まで安全が保証されるわけではなく、症状が変わったときは早めに連絡してください。[3]

治療後の強い、または悪化する胸痛・腹痛、発熱、息苦しさ、吐血がある場合は、すぐに治療施設へ連絡してください。呼吸困難、冷汗を伴う強い痛み、意識が遠のく場合は119番へ。治療した食道の合併症か、別の病気かを早急に確認する必要があります。[2]

唾液も飲めない、水分が取れない場合も救急外来へ連絡します。食物で押し流す、無理に吐くなどの対処で時間を置かないでください。退院時の書類とお薬手帳を持参し、治療名・実施日・症状が始まった時刻を伝えます。[6]